1.“浊毒”的概念古医籍对浊毒缺乏系统论述,散在于“浊”与“毒”的描述之中。浊者,最初指液体不清亮,《释名释言语》云:“浊,渎也,汁滓演渎也。”《篇海类编地理》云:“浊,不清也。”中医肾病中的“浊”主要是指“浊邪”与“浊阴”。“浊邪”是指外感湿浊之邪。“浊阴”体内重浊下降或浓厚的物质,如水谷精微中的浓稠部分,饮食糟粕等,如《素问·阴阳应象大论》“清阳出上窍,浊阴出下窍门;清阳发腠理,浊阴走五脏;清阳实四肢,浊阴归六腑。”“毒”《辞源》的涵意指:“恶也,害也;物之能害人者皆曰毒”。中医肾病对“毒”的认识主要有五大含义。①脾肾虚衰,体内代谢失常代谢产物“浊”不能排泄,过多在体内蕴结成毒。如肌酐、尿素氮、甲状旁腺素在体内过多蓄积成了尿毒症的毒素。②食入有毒害的物质,如鱼胆可引起急性肾损害。③疮毒,疮毒内归脾肺,引起急性肾小球肾炎。④药物,药物使用不当可引起肾损害。如过量和长期使用中药木通可引起马兜玲酸肾病。⑤因瘀致毒,外伤或体内瘀浊致毒,损害肾脏。如地震的挤压伤引起的急性肾损害。肾病浊毒证既是一种(浊邪、有害的食物、药物等)对人体脏腑经络及气血阴阳均能造成严重损害的致病因素,同时也是指由多种原因导致脏腑功能紊乱,气血运行失常,机体内产生的代谢产物不能及时排出,蕴积体内而化生的病理产物。浊毒为患,不仅胶着壅滞,亦性烈善变,直伤脏腑,所以浊毒致病既有病程缠绵迁延难愈,又有病情急骤发展的特点。2.浊毒形成2.1浊毒形成的病因2.1.1感受湿浊之邪:久居湿地,或冒雨涉水,水湿之邪内侵,使脾为湿困,湿积成浊,浊盛成毒.2.1.2有害物质:蜂毒,蛇毒,生鱼胆,蕈毒,农药,重金属等引起肾的损害,导致肾的气化失司,浊毒内停。2.1.3疮毒:肌肤因痈疡疮毒,未能清除消透,疮毒内归脾肺,脾失健运,肺失宣降,肾失开阖,浊毒内蕴。2.1.4药物:关木通、马兜玲、苍耳子、穿心莲等中草药引起肾间质的损害,导致肾间质纤维化。2.1.5因瘀致毒:地震积挤压伤,或醉洒后肢体大面压伤,或跌打损伤,瘀血内停,因瘀致毒,引起肾脏急性损伤。2.1.6脾肾衰败:脾胃与浊毒生成。脾主运化,运化水谷精微。《素问·经脉别论篇》说:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳,揆度以为常也。若脾胃虚弱,水谷精微失于运化,变成浊毒。脾主升清,胃主降浊,若脾胃虚弱,脾不升清,胃不降浊,浊毒中焦阻塞,三焦壅滞。肾与浊毒的排泄有密切的关系。肾主水,主气化,司二便。若肾气虚衰,浊毒不能从尿中排出,畜积于体内,毒害五脏,损伤气血阴阳,导致五脏衰败,气血虚损,阴阳离阙。2.2病理机制正常的机体可及时有效地排除体内代谢物质和有毒物质,然而当机体受到上述因素的影响时,正常的排毒解毒功能将下降,浊毒则瘀积于体内进而破坏人体之正气,正气亏损而不能制邪,邪气愈发强盛而伤正,从而形成恶性循环。由于肾衰脾肾虚损,水湿不得健运而内蕴,初为湿胜,湿久则浊凝,因湿、浊郁而不解,壅塞三焦,决渎失司,阻滞气机,水湿之邪不得下泄,蕴积成热,热壅血瘀,热则生毒,形成浊毒内壅之势。浊毒互结,胶着难愈,邪壅经络,气机不畅,邪不得散,血不得行,津不得布,津液停留,化生痰浊瘀血,日久痰浊、瘀浊相互搏结,反复日久,造成浊毒蕴壅,积滞络阻,脾不升清、胃失和降、阴血耗伤、气虚血郁的证机变化。又因虚致瘀,血水同源,血运受阻而致瘀,清浊相干,膀胱和三焦气化不利,久则酿为浊毒,蒙蔽清窍,损伤五脏阴阳。浊毒为患,不仅胶着壅滞,亦性烈善变,直伤脏腑,所以浊毒致病既有病程缠绵迁延难愈,又有病情急骤发展的特点,且随浊毒损伤脏腑脉络之部位不同而并发症从生,浊毒蕴热可上灼肺津,中劫胃液,下耗肾水,亦可扰人血室,灼伤血脉,壅腐气血,或上扰清窍,蒙蔽神明。浊毒日久不解,入络或深伏于内,劫耗脏腑经络气血,导致疾病缠绵难愈,变证多端,甚至转为坏病。而脏腑因浊毒损伤后,易再生浊毒,进一步耗灼气血津液,加重气血津液之生成、输布、代谢的紊乱,形成恶性循环。3.浊毒的临床表现3.1“浊毒”指慢性肾衰中的尿毒,为脏腑衰竭代谢障碍产生的内生之毒。慢性肾衰患者脾肾功能衰败,脾不能运化水湿,肾不能化气行水,水湿内停,清者不升而泄漏,浊者不降而内聚,清浊相干,久则酿为浊毒、溺毒,或化生热毒,生风动血;或化瘀成痰,蒙神蔽窍;或浊瘀互结,戕伐五脏,从而产生肾衰的种种表现。①浊毒上扰清窍,则头痛、头晕,烦躁不安,嗜睡、谵语、昏迷,或见惊厥抽搐;②浊毒犯上焦,凌心射肺,使气机不利,则胸闷、心悸;③浊毒阻滞中焦,脾胃升清降浊无权,则恶心、呕吐,纳呆、口臭,口中有尿味,便秘或便溏;④浊毒阻滞下焦,肾失气化,肾失开阖,则少尿、无尿;⑤浊毒化热,入营动血,则鼻衄、齿衄、吐血、便血等;⑥浊毒侵于脉中则血液凝滞;⑦浊毒侵于肌肤则身痒、麻木、体臭等[4]。舌脉特点①舌象:舌质淡或胖大边有齿痕或有瘀斑或紫。以黄腻苔多见,但因感浊毒的轻重不同而有所差别,或薄黄腻、或黄厚腻、甚至舌苔发黑,或中根部黄腻、或两侧黄腻。②脉象:滑脉常见,临床以滑数、弦滑、弦细滑多见。3.2浊毒为患的特点①易上犯逆行:浊毒可以蒙窍,阻遏清阳,头昏冒。浊毒易逆行入络,上窜心肺,胸痛胸闷,或喘咳等。②易阻塞中焦,升降失常:表现气味秽臭,口中有尿味,恶心呕吐,舌苔厚腻或堆积腐焦。③易下损肾元,肾气衰败,气化失司,出现少尿或无尿。④缠绵结聚:浊毒易挟湿,湿热交结,缠绵难解,久治难愈。⑤病变重:浊毒之发,重则如暴雷电闪,来时急骤,证状多变,速成危候。4.肾病浊毒证的治法肾病浊毒证的治疗主要是加强浊毒的排泄和抑制浊毒的生成。加强浊毒的排泄有“开鬼门”、“洁净府”。抑制浊毒的生成有健脾除湿化浊解毒,芳香辟秽化浊解毒,行气软坚散浊解毒,搜络祛瘀化浊解毒,清热化浊解毒,祛痰涤浊解毒,攻毒散浊解毒等,再随证加减。4.1加强浊毒的排泄4.1.1“开鬼门”开鬼门,即发汗排毒法,是祛除表邪的一种方法。以发汗或药浴等法宣泄腠理,开启汗孔,使内蕴秽浊毒邪由肌表而出。发汗能疏通肺气,通过汗液排除部分毒素。常用麻黄连翘赤小豆汤加减。4.1.2“洁净府”洁净府,即排通二便,畅通下焦法,给浊毒之邪以出路,使邪从二便分消。利尿排浊解毒,使浊毒从小便排出。治宜补肾以化气行水,利尿以排毒泄浊。常用药物有五苓散、五皮饮、真武汤、济生肾气丸、车前子、泽泻、猪苓、商陆、二丒等。慢性肾衰以虚为本,本虚致标实,也不可一味分利攻逐排毒,应注重培补肾元、健脾益气等补虚防止伤正。通腑泄浊解毒,使浊毒从大便排出。“六腑以降为顺,以通为补”。慢性肾衰属于浊毒壅聚于脏腑不能外出,导致经络血脉不畅,从而导致机体气机不通,气化不利,反过来又加重湿浊瘀积。慢性肾衰竭的关键在于祛除浊毒。通导大便是最直接、效果最快的祛邪途径。大便通畅,可使浊毒外出脏腑。正如《温热经纬》所论述“移其邪由腑出,正是病之去路”。一般大便控制在2-3次/日、软便最佳,中病即止,切勿伤正。常用含有大黄的中药煎剂内服或灌肠。4.2抑制浊毒的生成4.2.1健脾除湿化浊解毒湿为浊毒之源,脾气健运则湿不内生,外湿则不可干,湿去浊消。无虚浊难生,治浊重在健脾运湿,温阳化浊,脾健则湿去浊消,阳旺则气充津畅,浊无以生。且脾胃为后天正气之本,故健脾除湿为化浊解毒的治本之法。常用理中汤、参苓白术散、半夏泻心汤等加减。4.2.2芳香辟秽化浊解毒芳香和胃,祛湿化浊。无论内因或外因,导致浊毒内蕴后,单纯祛湿难以取得满意疗效,需要以芳香辟浊类药物“散郁结,除陈腐,灌垢腻”。慢性肾衰竭浊毒阻滞中焦,清浊相干而见呕恶厌食甚则食入即吐等。治疗以化浊祛湿芳香和胃,调理中焦,待胃浊之邪渐化,脾湿邪祛而醒,纳食渐增之时再合用补肾健脾之法。常用藿香正气丸、藿朴夏苓汤、平胃散等加减。4.2.3搜络祛瘀化浊解毒“久病入络”易致瘀,在慢性肾衰病程中,因病久脏器损伤,可出现络脉瘀滞表现,如肾衰病人出现的肌肤甲错、舌质瘀暗等。湿浊毒邪入络,与血相搏,血液因邪毒阻遏而为瘀,水湿泛滥,气机阻滞,水道运行不利,水行缓滞,毒邪耗气,气虚血瘀,以致毒瘀互结,瘀毒阻络。宗“病在脉,调之血”(((素问·调经论》)及瘀血不去、新血不生,血流不腐,户枢不蠢之说,采用活血化瘀、行气通络之法,以求气血并治,气水同调,瘀去新生。治当搜刮入络,化浊解毒。常用血府逐瘀汤,大黄蛰虫丸等。4.2.4行气软坚散浊解毒行散者,行气散结之谓。浊邪黏滞伏于阴血之中,毒邪性烈,直伤脏腑,浊毒深藏于脏腑阴血之内,易凝滞气血。《诸病源候论虚劳积聚候》曰:“虚劳之久,血气凝滞,不能宣通经络,故积聚于内也”。治当行而消散之。慢性肾衰久病成积,郁积成毒,B超多表现为双肾体积缩小,所以除用活血化瘀、行气通络法之外,应在方中加软坚散结之品,以消散积聚,如炮甲珠、鳖甲、牡蛎、龟版等;或以鳌甲煎丸化裁内服或将其制成膏药外敷。5.2.5清热化浊解毒清热解毒,以澄源洁流。浊邪蕴久,气郁气滞,化热酿毒,热急生毒,毒邪性烈暴戾,治当清热解毒。近年对慢性肾衰竭的治疗在辨证施治的基础上,多应用了解毒排毒的专方专药,促使代谢毒邪物质的排泄,提高疗效。常用黄连解毒汤等加减。4.2.6祛痰涤浊解毒化痰蠲毒,以流畅血脉,醒神开窍。痰本乎湿,早中期患者多痰湿合病,常利湿化痰泻浊并举,因痰性留恋粘结,积着胶固,需加以荡涤才能去除。常用黄连温胆汤、小半夏加获苓汤等加减。尿毒症期痰毒蒙蔽神窍,则宜芳香化浊,豁痰醒神,方选温病三宝或苏合香丸、指迷获荃丸、菖蒲郁金汤、涤痰汤之属。4.2.7攻毒散浊解毒浊毒已成,胶结固涩,需以毒攻毒,活血通络,才能将聚集在一起的浊毒攻散,使浊毒排出体外。常用甘遂半夏汤等加减。5.肾病浊毒证中成药的合理应用浊毒为患,临床上常用的中成药有:①尿毒清颗粒,以通腑降浊、健脾利湿、活血化瘀为原则组方,以大黄为主,加有党参、黄芪等中药组成的复方制剂,主要用于治疗慢性肾功能衰竭,其疗效确切,能明显降低BUN、Scr水平,提升血红蛋白含量,改善临床症状和体征,稳定患者肾功能,延缓患者慢性肾衰竭的进展,降低终末期肾衰发生率。②肾衰宁片,主要成分为太子参、大黄、半夏、丹参、红花等,方中以太子参补益万损之元,大黄通腑泄浊、活气凉血,导浊邪瘀毒从肠道排出,共为方中之主药,辅以丹参、牛膝等活血化瘀,半夏化浊理气,共奏益气健脾,活血化瘀,通腑泄浊之功效,正合CRF之病因病机和治疗大法。③海昆肾喜胶囊,是从海洋植物中提取的纯天然海洋药物,其主要成分是藻酸双醋钠,主要由岩藻糖和硫酸基组成,具有增加肾脏血流量、免疫调节、清除活性自由基,抗氧化作用、抗肾纤维化、促进受损肾小球滤过膜修复等作用;同时,它还是一种强吸附剂,可充分吸附体内的一些大中小分子的毒性物质,促进其排出体外。④大黄胶囊,的主要成分为大黄,大黄是传统的中草药,大黄的主要成分为大黄素、大黄酸、芦荟和鞣酸等,中医认为,大黄具有通里攻下、清热解毒、凉血行瘀、清泄湿热、止血的功效。《神农本草经》云:“大黄味苦、性寒,主破癥积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈出新,通利水道,调中化食,安和五脏”。大黄是治疗慢性肾衰竭方药中的主要解毒药物,近年对其进行药理研究其证明是通过多种机制延缓慢性肾衰竭病程。大黄可促进蛋白质合成,抑制分解,促进BUN、Cr排泄和减少合成尿素的来源而影响患者机体氮质代谢;可抑制肾脏代偿性肥大和高代谢状态,抑制肾小球系膜细胞增殖;可改善脂质代谢紊乱,清除过多的氧自由基等。6.小结6.1浊毒的产生急慢性肾衰竭有别,急性肾损伤有有害物质、疮毒、药物、因瘀致毒等外因的作用,同时也有脾肾损伤,体内代谢产物失常。慢性肾衰竭,主要是,脾肾衰败,浊毒内生,失于排泄,畜积体内,进一步损害五脏气血阴阳。6.2急性肾损害浊毒证的治疗,以化浊解毒活血为主,可以补虚也可以不用补虚,根据病人的具体情况。6.3慢性肾衰浊毒证的治疗要结合脏腑虚损,特别是要健脾补肾,以及活血化瘀,不能只是化浊解毒。另外,用黄连、土茯苓、大黄等化浊解毒药物时,在用干姜、制附子、冠仁等辛热或温药佐黄连、土茯苓、大黄的寒凉,保留泄浊解毒之功。健脾补肾时健脾胜于补肾。
《金匮要略》是我国现存最早论述内科杂病的专著,其中许多论述肾病的内容,对后世的肾脏病治疗具有重大影响。现将其治疗肾病的内容归纳为十法,分述于此。一、宣肺解表,发越水气《金匮要略·水气病脉证并治第十四》云:“风水恶风,一身悉肿,脉浮不(而)渴,续自汗出,越婢汤主之”。“里水者,一身面目黄肿,其脉沉,小便不利,故令病水。假如小便自利,此亡津液,故令渴也,越婢加术汤主之”。越婢加术汤:麻黄六两、石膏半斤、生姜三两、甘草二两、白术四两、大枣十五枚,右六味,以水六升,先煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取三升,分温三服。恶风加附子一枚,炮。肺主表,为人一身之藩篱,风邪所受,首先犯肺,肺失通调水道,风水相博水溢脉外发为水肿,属风水为患。风水特点:①恶风等表证;②脉浮;③全身浮肿以面目为主;④口渴,出汗。风水是指水在皮肤与腠理之间,而以上半身为主,不能用茯苓泽泻利水来驱逐水气,经云:诸病水肿腰以上肿,当发汗乃愈,而要用发汗的方法来发越水气来消肿,故越婢汤用麻黄,生姜发越水气,病者有口渴和自汗出,说明体内有热,单用麻黄生姜恐助热伤津,故配生石膏可佐麻黄生姜之温,留下发汗发越水气的功能,使麻黄从辛温解表发散风寒变为辛凉解表发越水气。所以越婢汤系治疗风水夹热证。假如①脉不浮而沉;②恶风的表证也没有了;③面色萎黄;④全身浮肿以面目为主,小便不利。风水表证已解,水肿不解,内传脾,脾运化水湿受到制约,此由风水转为皮水(里水),用戟婢加术汤治之。如果小便自利,而口渴,此是亡津液,就不能用发越水气的越婢加术汤。急性肾炎,慢性肾炎急性发作或肾病综合征伴有恶寒发热,咽喉肿痛表证,同时伴小便不利和水肿,属中医阳水中的风水有比较好的效果。刘树民[1]用越婢加术汤干预的慢性肾小球肾炎动物模型中,其肾脏病理片显示病变较模型组动物轻,电镜超微结构下观察可见细胞的细胞膜、细胞核及细胞质中的细胞器均比较正常。表明越婢加术汤对肾组织具有保护作用,能延缓慢性肾炎的进展。二、益气疏风,健脾利水《金匮要略·水气病脉证并治》篇:“风水,脉浮身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之,腹痛,加芍药。”防己黄芪汤:防己一两、黄芪一两一分(去芦)、白术七钱半、甘草半两(炒)。”与前述风水皆有汗出,恶风,脉浮。但上条之汗出续自汗出,为风从热化之象,本条汗出是表虚证。前条在表之风邪较甚,故突出恶风在前,本条之风邪已不甚,恶风在汗出之后。前条一身悉肿,本条身重为主,身重为水在表,故本条论述风水表虚证。所以用防已利水,黄芪益气固表,白术健脾化湿,生姜、大枣调和营卫,甘草和中。许建平等[2]应用防己黄芪汤合五苓散治疗特发性水肿,取得理想疗效。张琨等[3]以防己黄芪汤治疗慢性肾炎,结果显示该方具有明显降蛋白尿效果。俞氏等[4]研究表明,防己黄芪汤可显著降低单侧输尿管结扎大鼠血尿素氮,肾小管和肾间质成纤维细胞标志蛋白a-平滑肌蛋白和纤维连接蛋白及基因表达,从而减轻肾间质纤维化。俞东容等[5]研究显示,防己黄芪汤对慢性肾脏病大鼠模型足细胞具有保护作用,可降低模型大鼠尿蛋白、血肌酐等指标。药理研究显示,黄芪具有增强机体免疫功能,可显著促进血清和肝脏蛋白质的合成,并通过改善肾上腺皮质功能从而增强大鼠抗应激能力。防己具有抗炎,免疫抑制和抗过敏,抗肾间质纤维化作用。白术具有抗疲劳、抗凝血等多种生物活性,并通过利尿、调节腹膜孔开放等降低肌酐水平。动物实验证明防己黄芪汤可通过保护足细胞,并可降低大鼠血尿素氮,提高白蛋白水平,显著降低肾小管和肾间质a-SMA、FN的表达水平,防治肾间质纤维化发生。三、温补肾阳,化气行水《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》篇:“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之”及《消渴小便不利淋病脉证并治第十三》篇:“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之。”八味肾气丸:干地黄八两、薯蕷四两、山茱萸四两、泽泻三两、茯苓三两、牡丹皮三两、桂枝一两、附子(炮)一两。前条论述肾阳不足虚劳证治。腰为肾之外腑,肾阳虚则腰痛;肾气不足,则膀胱气化不利,故少腹拘急,小便不利。故用八味肾气丸助阳之弱以化水,滋肾之阴以生气,则虚劳可愈。后条是论述下消的证治。上消和中消大都属热,而下消多属于寒热皆有,肾为水火之脏,内寓真阴真阳,所以肾阴虚和肾阳虚或肾之阴阳两虚都可以引起消渴。本条论述的是阳虚的下消证。肾虚阳微,既不能蒸腾津液以上润,又不能化气以摄水,故饮一斗,小便亦一斗。用肾气丸温补肾阳,以恢复其蒸津化气之功,消渴可缓解。近年文献显示,金匮肾气丸常用于肾阳虚型的慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、糖尿病肾病、特发性膜性肾病、晚期尿毒症属脾肾阳虚型患者有比较好的疗效。该方也可减轻患者因强的松引起的并发症;并对肾病患者腰痛症状具有明显改善作用。四、温阳化饮,健脾利水《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》:“心下有痰饮,胸胁支满目眩,苓桂术甘汤主之”“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之。”苓桂术甘汤方:茯苓四两、桂枝三两、白术三两、甘草二两)。上四味,以水六升,煮取三升,分温三服,小便则利。本法论述痰饮和微饮的证治。前条是论述胃阳虚弱,水饮停留,故心下有痰饮,饮邪内阻,则胸胁支满;清阳不升,则目为之眩。微饮者是指水饮之轻微者,即所谓“水停心下,微者短气”之证,微饮之病,外证不明显,仅见短气,似属轻微,但水饮内阻,阳不化气,其本在脾肾,必早为图治。水饮停留,防碍升降之气,所以短气。阳气不化,则小便不利。但饮邪之成,有因中阳不足水停为饮者,其本在脾,必见心下逆满,起即头眩等症,治用苓桂术甘汤之茯苓利水,桂枝通阳,白术健胃,甘草和中。诸药全用温阳化饮,健脾利水。目前临床上苓桂术甘汤主要用于肾积水和慢性肾炎符合阳虚水泛型患者。应用该方的临床特征主要有:头晕乏力、心悸气短、水肿少尿、食欲不振、恶心呕吐、胸背冷痛。现代药理证实苓桂术甘汤主要有利尿,强心及抗炎抗过敏作用。茯苓、桂枝、白术提取物均具有明显而持久的利尿作用。甘草具有可的抗炎抗过敏作用;桂皮能抑制补体免疫溶血反应,抑制复合体肾炎尿蛋白;茯苓能提高小鼠巨噬细胞的吞噬力,抑制自身免疫疾病的诱发。苓桂术甘汤具有良好的抗炎、抗过敏作用。五、养血活血,健脾利湿《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》:“妇人怀妊,腹中疼痛,当归芍药散主之。及《妇人杂病脉证并治第二十二》:“妇人腹中诸疾痛,当归芍药散主之。”当归芍药散:当归三两、芍药一斤、芎窮半斤、茯苓四两、白术四两、泽泻半斤,上六味,柞为散,取方寸匕,酒和,日三服)”。妇人妊娠腹痛和诸疾病用当归芍药散,虽治的不是肾脏病,但从方测证是脾虚湿郁之肾病可以应用。目前临床上主要用于治疗糖尿病早期肾脏病变、慢性肾小球肾炎、肾积水等属于脾虚湿盛,血虚血瘀者。李晓冰[6]观察当归芍药散对72例糖肾早期患者的治疗效果,结果显示治疗组治疗后24小时尿蛋白、尿白蛋白排泄率(UAER)明显降低,尿白蛋白肌酐比值下降;治疗后IL-6、TGF-131、CRP、IL-18均显著降低。该研究提示加味当归芍药散可能通过减低糖尿病早期肾病患者微炎症状态保护肾功能,延缓DN的进展。陈宝国[7]用当归芍药散加郁金、金钱草、白花蛇舌、甘草,治疗尿路结石肾绞痛60例,效果明显。六、化饮行水,利尿消肿《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》:渴欲饮水,水入即吐,名曰水逆,五苓散主之。”和“脉浮,小便不利,微热消渴者,宜利小便发汗,五苓散主之”及“假令瘦人脐下有悸,吐涎沫而癲眩,此水也,五苓散主之。”五苓散方:泽泻一两一分,猪苓三分(去皮),茯苓三分,白术三分,桂枝二分(去皮)。上五味,为末,白饮服方寸匕,日三服,多饮暖水,汗出愈。本三条论述水逆证的证治。膀胱气化失司,下焦蓄水,上逆而胃中也停水,津不上布而口渴,饮水则拒而不纳,故水入即吐。若痰饮结于下焦,不从小便而去,但膀胱气化失司,水无去路,反逆而上行,则吐涎沫而头眩;水动于下,则脐下悸动冲逆,饮在下焦,当从小便去之,治用五苓散化气利水。若表邪不解,热不得泄,膀胱气化受阻,水停于下,津不上布而口渴饮水,治也用五苓散。现代本方用于肾炎性水肿,肾综性水肿,糖尿病肾病水肿,心源性水肿,肝性水肿,内分泌失调及特发性水肿属于膀胱气化失司引起的水肿都可以考虑应用。刘氏[8]报道,用五苓散加味治疗治疗慢性肾小球肾炎蛋白尿42例,病程在1年以内至5年不等,结果显效(服药10剂以下,尿蛋白转阴,诸症消失者)14例,占33.3%;有效(连服20剂以下尿蛋白转阴者)24例,占57.1%,总有效率为90.4%(其中无效病例的病程均在3年以上)。张氏[9]用五苓散加味治疗泌尿系结石症66例,肾结石6l例(双肾结石7例,单肾结石40例,肾与输尿管结石14例),输尿管结石5例,结石直径O.5~52.5px。结果:治愈5l例(77.27%),有效10例(15.15%),无效5例(7.58%),总有效率92.42%。王氏[10]的实验研究表明,五苓散提取液对肾性高血压大鼠具有利尿、降压作用,且不造成电解质紊乱。高氏[11]研究发现,五苓散可明显降低血管内皮素水平,提示其可通过降低血尿酸水平而改善血管内皮细胞功能。喻氏[12]等观察茵陈五苓散预防及治疗给药均能抑制高脂模型大鼠血清总胆固醇(TCH)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)含量及低密度脂蛋白胆固醇/高密度脂蛋白胆固醇(LDL-C/HDL-C)比值的升高。七、淡渗利水,滋阴清热《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》:“脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。”猪苓汤方:猪苓(去皮),茯苓,阿胶,滑石,泽泻各一两。上五味以水四升,先煮四味,取二升,去渣,内胶烊消,温服七合,日三服。本条论述水热互结,郁热伤阴的小便不利证治。脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,是水热互结伤阴之候,故用猪苓汤利水滋阴。方中二苓、泽泻、滑石淡渗利水兼清热,阿胶滋阴润燥,使水去热无所附,津复口渴亦止。现代多用于阴虚水肿或。陈明[13]统计的106例医案中,猪苓汤所治疾病绝大多数为泌尿系统疾病,排在前五位的是:泌尿系统结石、慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、乳糜尿、肾盂积水。吴益仙[14]以猪苓汤为主加味治疗老年性癃闭60例,治疗结果显示,痊愈(夜尿次数少于2次,排尿通畅)56例;好转(夜尿次数减少,点滴排尿症状消失或减轻)3例,无效l例。全世建,熊曼琪等[15]通过实验发现猪苓汤能有效地抑制系膜细胞增生,减缓肾功能的损害。张状年,刘华东等[16]用栀柏猪苓汤治疗大鼠实验性急性肾盂肾炎模型,发现栀柏猪苓汤能够迅速改善局部炎症,且能有效地抑制患鼠尿液及左肾组织中细菌的生长。陈明,郭选贤[17]研究发现,加味猪苓汤复方大鼠血清能抑制经LPS诱导MC中IL-6蛋白质的分泌,在分泌的高峰其抑制作用更加显著,且呈剂量依赖关系,提示本方抑制系膜细胞增生可能与抑制系膜细胞自分泌IL-6有关。八、活血化瘀,消癥利水《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》谓:“妇人宿有癥病,经断未及三月,而得漏下不止,胎动在脐上者,为癥痼害。妊娠六月动者,前三月经水利时,胎也。下血者,后断三月坏也。所以血不止者,其癥不去故也,当下其癥,桂枝茯苓丸主之。”桂枝茯苓丸方:桂枝、茯苓、牡丹(去心)、桃仁(去皮尖,熬)、芍药各等分,右五味末之,炼蜜和丸,如兔屎大,每日食前服一丸。不知,加至三丸。本条论述妇人癥病治疗。以方测证桂枝通阳活血,茯苓利水消肿,丹皮、桃仁破瘀消癥,芍药和血。诸药合用于血瘀水肿。现代用该方治疗对糖尿病肾病、慢性肾炎、紫癜性肾炎、尿路结石等。药理研究发现,自发性糖尿病模型大鼠给予桂枝茯苓丸后,肾功能相关指标得到了明显改善。此外还有研究表明桂枝茯苓丸[18]对于慢性高血糖状态引起的氧化应激、糖化反应以及多元醇途径被激活等均有抑制作用。桂枝茯苓丸组方成分具有抗炎,降低全血黏度,增强红细胞变形能力,改善红细胞凝集状态,抑制血小板聚集作用,对紫癜性肾炎中的孤立性血尿型或孤立性蛋白尿有较好的疗效[19]。九、温阳化瘀,利湿解毒《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》:“肠痈之为病,其身甲错,腹皮急,按之濡,如肿状,腹无积聚,身无热,脉数,此为肠内有痈脓,薏苡附子败酱散主之。”薏苡附子败酱散方:薏苡仁六十分、附子二分、败酱五分,右三味,杵末,取方寸匕,以水二升,煎减半,顿服。主治营气郁滞化热兼阳气不足之证。该方原用于热毒结聚,阳气不足的肠痈化脓。肠痈主要指表现为腹部皮肤紧张隆起如肿状,但按之柔软之病症。临床上辨证为阳虚寒湿证可以用薏苡附子败酱散化裁治疗,尤其是寒湿重阳虚轻的病证。如复杂性泌尿系感染、慢性盆腔疼痛等病。彭金咏[20]对薏苡附子败酱散的药效物质基础研究表明,薏苡附子败酱散活性组分的体外实验显示其具有良好的自由基清除作用和抗氧化活性。赵士魁[21]临床研究发现该方对慢性肾盂肾炎有卓效。兰洪英等[22]报道,运用薏苡附子败酱散合用青霉素治疗肾脓肿有效。十、温阳散寒,泻下冷积《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》篇:“胁下偏痛,发热,其脉弦紧,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤。大黄附子汤:大黄三两,附子三枚(炮),细辛二两。”该方具有温阳散寒、泻下冷积之功,为温下剂的代表方。临床研究发现,大黄附子汤可改善慢性肾功能不全、尿毒症、急性肾功能衰竭、糖尿病肾病等疾病相关症状。庞莉等[23]采用大黄附子汤加减治疗慢性肾功能不全患者30例,结果显示治疗后患者BUN和Scr明显降低。彭保等[24]将45例尿毒症患者随机分组并分别给予大黄附子汤和西药治疗,结果显示中药组有效率为80.9%,明显高于对照组(P<0.05)。吕宏义等< span="">[25]用大黄附子汤随证加减治疗糖尿病肾病,2-3个疗程后,24h尿蛋白定量较治疗前减少40%以上,FBG、BUN、Scr等均有明显降低。大黄的主要有效成分为蒽醌衍生物,其中的大黄素、大黄酸对肾脏有保护作用,大黄鞣质抑制体内蛋白质的分解、减少肠道吸收氨基氮,从而降低血尿素氮和肌酐;细辛具有解热镇痛、抗风湿、抗变态反应、抗菌抗炎等作用,还可抑制肾病变大鼠尿蛋白的排泄,并可改善血清生化指标。笔者总结了《金匮要略》治疗肾病疾常用方药,按其频次,排列如下:甘草(123次)、生姜(68次)、麻黄(54次)、茯苓(53次)、大枣(52次)、芍药(49次)、大黄(46次)、附子(46次)、白术(33次)、当归(31次)、黄芪(21次)等。肾脏疾患在中医多属“水肿”、“淋证”、“关格”、“虚劳”、“癃闭”、“消渴”等范畴,仲景用药顾护肺脾肾基础上予以利水,以肾为本,辨明主症与兼症,值得后人详辨慎思。参考文献[1]刘树民,张晖,刘永林,等.越婢加术汤对慢性肾小球肾炎动物模型的治疗研究[J].中国实用医药,2010,(36):157~158.[2]许建平,陈素霞,吴荔芬.防己黄芪汤合五苓散治疗特发性水肿58例[J].实用中医内科杂志,2008,(10):25~26.[3]张琨,孙莉君,刘春梅,等.浅谈防己黄芪汤治疗慢性肾炎[J].中外医疗,2009,(25):90.[4]俞东容,杨汝春,李建秋,等.防己黄芪汤对单侧输尿管梗阻大鼠肾组织TGF-β_1、BMP-7的影响[J].中国中西医结合肾病杂志,2011,(12):1041~1043.[5]俞东容,杨汝春,林宜,等.防己黄芪汤对阿霉素肾病大鼠蛋白尿及足细胞病变的影响[J].中国中西医结合肾病杂志,2009,(04):295~298.[6]李晓冰,谢忠礼,赵云芳.厄贝沙坦联合加味当归芍药散对早期糖尿病肾病患者相关炎症因子的影响[J].时珍国医国药,2013,(06):1447~1448.[7]陈宝国.当归芍药散加减治疗尿路结石肾绞痛60例临床观察[J].江西中医药,2006,(02):28.[8]刘中伟.五苓散加味治疗急性肾小球肾炎50例[J].长春中医药大学学报,2007,(06):52.[9]张廷伟,伏开培.五苓散加味治疗泌尿系结石症66例[J].广西中医药,2002,(06):30~31.[10]王元飞,刘舫.五苓散的现代药理实验研究与临床应用概述[J].环球中医药,2010,(01):70~72.[11]高展翔,黄海,王红妹,等.加味五苓散对高尿酸血症大鼠血管内皮功能的影响[J].成都中医药大学学报,2010,(02):68~70.[12]喻嵘,吴勇军,周衡.茵陈五苓散对高脂蛋白血症及其脂质过氧化影响的实验研究[J].中医杂志,1997,(02):104~107.[13]陈明.猪苓汤证106例验案统计分析[J].中国医药学报,1998,(02):29~32.[14]LooJA.StatisticsofChi-square:X2[J].JournalofStatistics,1991,63(21):2488~2499.[15]全世建,熊曼琪,陈瑞春.猪苓汤对Thy-1大鼠肾炎模型相关细胞因子及基因表达作用研究[J].中国实验方剂学杂志,2001,(04):44~46.[16]张状年,刘华东,杨舜民.栀柏猪苓汤治疗大鼠实验性急性肾盂肾炎模型的研究[J].国医论坛,2000,(03):45~46.[17]陈明,郭选贤,杨相助.加味猪苓汤对肾小球系膜细胞中白细胞介素-6产生的影响[J].中国医药学报,1999,(04):21~22.[18]柳晓玲.桂枝茯苓丸对糖尿病肾病的作用[J].国外医学(中医中药分册),2003,(06):353.[19]曹惠云.桂枝茯苓丸在日本的研究与应用[J].国外医学(中医中药分册),2003,(02):78~81.[20]彭金咏,范国荣,吴玉田.白花败酱草化学成分研究[J].中国中药杂志,2006,(02):128~130.[21]赵士魁.薏苡附子败酱散的临床应用[J].上海中医药杂志,1984,(06):20~21.[22]兰洪英,薛秀荣,林淑芬.薏苡附子败酱散合用青霉素治疗肾脓肿1例[J].中西医结合实用临床急救,1999,(06):10.[23]庞莉,张小斌,张渭.从瘀辨治慢性肾功能不全临床观察[J].现代中医药,2003,(01):31~32.[24]彭保,李雄根.大黄附子汤加味治疗尿毒症的临床疗效观察[J].中国中西医结合肾病杂志,2000,(02):106~107.[25]吕宏义,邹蕴珏,安玲.加味大黄附子汤治疗糖尿病肾病30例[J].中国民间疗法,2002,(08):41~42.
1.老年人CKD发病特点老年人慢性肾脏病(CKD)特点:①临床表现不典型,易漏诊或误诊。②老年患者易合并的基础病,预后较差,死亡率高。此外,有些病因在年轻病人是较少见的,如血容量不足引起的肾前性氮质血症,前列腺疾病致肾后性氮质血症,血管退行性改变引起肾损伤、药物引起的肾衰等。③老年人CKD的病因依次为:增生-硬化型病变(36.5%),肾血管病变(25.3%),增生活动性病变(12.6%),淀粉样变(6.9%),遗传性肾病(6%)。我国06年关于老年人(>60岁)的肾脏病理调查显示,继发性病因占61.9%,按比例依次为:系统性血管炎(38.1%),多发性骨髓瘤(23.1%),狼疮性肾炎(23.1%),糖尿病肾病(7.1%),淀粉样变(7.1%);而原发性肾小球疾病中比例最高三项为膜性肾病(25%),IgA肾病(14%)和微小病变(12.5%)[1]。④肾脏储备功能下降:2004年Andrew队列研究结果示,20岁成年人GFR健康水平为111mL/min;其后年龄每增长10岁,则CFR降低4.9mL/min;50岁后则每10年则降低10mL/min。如果以此类推,正常人群80岁时GFR应为66mL/min左右,肾脏储备功能下降易引起药物性肾损害等导致急性加重。2.老年CKD急性加重危险因素由于老年人肾脏的退行性变以及常合并多种疾病,老年CKD患者肾功能在某些诱因的作用下会急剧下降。荷兰PREVEND研究发现性别、高血压、糖尿病及吸烟是CKD独立危险因素。Manuel等人研究发现:老年CKD出现急性加重人群血肌酐和尿酸水平较高,而红细胞比容水平较低[2]。综合国内多分报道,我国老年CKD急性加重的危险因素依次是:感染、肾毒性药物、低血容量及贫血;而中青年人则为恶性高血压和原发病进展。大部分老年CKD急性加重危险因素是可以预防和干预的,如能及时纠正,可以延缓终末期肾脏病(ESRD)的到来[3-4]。2.1感染:感染是中国老年CKD人群急性加重的首要原因。老年CKD患者由于免疫功能下降,易并发全身感染,并进一步加重肾功能损害。CKD患者极易并发感染,特别是肺部和尿路感染,当发生感染时死亡率将急剧上升。国内相关报道发现CKD并发肺部感染患者年龄以60~75岁为多,若治疗及时有效,痊愈和好转率可高达73.8%[5]。因此,对老年CKD患者发热、脓尿以及具有易于并发感染的原发病应予重视,一旦发现应积极治疗。2.2肾毒性药物药物性肾损害是导致老年CKD患者急剧加重的最主要原因之一,并且近年来有明显增加的趋势。一方面有慢性肾功能损害的患者对于药物副作用的易感性增加,另一方面由于肾功能损害,药物容易在体内蓄积。据报道中国老年CKD患者急性加重相关药物依次为:造影剂,ACEI/ARB类,中草药类,氨基糖甙类,NSAIDs类,其他抗生素。由于老年人往往合并心血管疾患,因此造影剂使用较年轻人更为频繁。Rich研究发现年龄>55岁的人群造影后发生AKI的危险性中青年CKD患者高19倍。国内外研究报道高龄、糖尿病、高渗离子型造影剂均为造影剂肾损伤的危险因素,应避免同时存在[6]。2.3低血容量与高血压国内相关研究显示,与中青年人相反,在老年人群中低血容量引起CKD急性加重的比例远高于高血压因素。老年CKD患者口渴阈值增加、抗利尿激素和醛固酮的反应性下降,导致水平衡调节障碍。另外一些老年人常患疾病如感染、发热、出汗、意识障碍、糖尿病、胃肠疾病使用利尿剂等均是导致脱水的常见诱因。心、肾功能不全,严重的肝病腹水而利尿,肾动脉硬化狭窄时ACEI/ARB类药物的使用均以导致肾脏血流灌注量不足引起急性肾损害(AKI)。老年CKD患者由于血容量不足,肾小球滤过率下降,使肾功能进一步受损,导致CKD急性加重[7]。老年CKD患者高血压的特征是单纯性收缩期高血压(ISH)多见,现状是知晓率和治疗率高,而控制率低。美国CRIC研究中,CKD患者的高血压知晓率为98.9%,治疗率为98.3%,但血压控制率不足50%。而2004~2005年对国内20家医院CKD患者高血压治疗和控制情况调查发现,高血压知晓率为90.6%,治疗率为86.8%,血压控制率为7.8%,提示我国老年CKD患者高血压的治疗和控制率与美国等发达国家相比还有差距[8]。2.4梗阻性肾病老年CKD患者梗阻性肾病引起AKI发病率约为中青年CKD患者2.5倍数。引起梗阻性肾病常见的病因可分为腔内、壁内和壁外3类。腔内梗阻常见原因是肾结石、血凝块或肾乳头坏死脱落组织,好发于泌尿系狭窄部。壁内病变引起的梗阻分为功能性和器质性两种,前者以神经源性膀胱多见,后者见于输尿管炎性狭窄或移行上皮恶性肿瘤。壁外病变引起的梗阻主要见于男性前列腺肥大,腹膜后纤维化。由于老年人症状不典型,临床多以少尿、无尿为首发症状,而以绞痛和或血尿为首发较少。老年梗阻性肾病中前列腺肥大,尿路狭窄及肿瘤压迫等病因远高于中青年人群,泌尿系结石是中青年梗阻性肾病中的首因,在老年患病人群中亦多见[9]。2.5贫血与营养不良贫血是CKD后期常见严重并发症之一,亦是老年人CKD加重的重要因素之一。慢性贫血会导致CKD患者组织缺氧、充血性心力衰竭、免疫功能低下,造成生活质量和生存率下降。摄入不足和分解代谢增加是老年CKD患者营养不良的重要原因,发生率高达50%以上。严重的营养不良能够导致恶病质,诱发CKD急性加重及心血管事件,是CKD进展中的独立危险因素。营养不良可导致低蛋白血症,进而使患者水肿和脏器功能紊乱,血液携带药物的能力下降,降低非特异性的免疫力,加重感染。有研究表明重度营养不良患者90%有反复合并感染史,合并低蛋白血症5年生存率不足50%。故需通过营养代谢支持来提高老年病人机体免疫力,降低感染发生率和死亡率[10]。3.老年人CKD急性加重的防治老年人CKD患者临床上一旦出现加重,则肾功能难以改善或维持正常。各个指南针对慢性CKD急性加重的措施以预防和控制危险因素为主要手段。预防管理办法在大部分方面与成年人一致,但由于老年人的一些特殊状况,在一些目标管理细节方面仍有不同,综述如下:3.1抗生素使用老年CKD患者出现感染并发症时,应根据感染病原和耐药性合理选择抗生素。具体原则为:1.根据根据感染严重程度,病原菌种类及药敏结果选用抗生素;2.根据GFR调整抗生素,可利用计算药物剂量调整因子(Q)数据(Q=1-[药物经肾脏排泄的百分数(1-1/Scr]),调整每次给药剂量,而不改变用药间隔;3.尽量不选用经肾代谢的抗生素,例如红霉素、林可霉素、氯霉素、头孢哌酮、头孢曲松钠等主要由肝胆系统代谢排泄,在老年CKD患者中,血药浓度不致明显增高,且药物本身毒性小,故可维持原剂量或略减量;4.不选用肾毒性抗生素,如氨基糖甙类等[11]。3.2血容量维持国内研究发现,中国老年CKD人群低血容量诱因主要为并发症导致肾单位灌注量不足,出血及术后失液,干预手段仍然是以预防控制为主。如感染、心血管病变等或治疗措施不当引起肾单位血流灌注不足而导致AKI发生,此时治疗关键在于及时控制各种合并症,纠低血容量和加强抗感染治疗,以恢复肾脏的灌注。如出现败血症休克的情况,需应用低剂量去甲肾上腺素提升血压,以保证平均动脉压高于80mmHg,恢复肾脏充足的血供;维持中心静脉压在8~250pxH2O,中心静脉压过高或过低均会影响跨肾滤过压,导致GFR下降;心脏大手术后的患者如患者心功能极差,建议术后可短期应用主动脉球囊反搏等方法维持心脏输出功能,并严格控制容量平衡[12]。3.3造影剂肾损伤预防老年CKD患者行造影剂注射前,最好在造影前将各种危险因素尽量纠正,并根据患者的具体情况合理使用造影剂,如选取低渗型造影剂。并在造影前、后12h内预防性水化治疗。目前尚没有循证医学证据报道特异性药物,但一些小样本报道一些药物如N-乙酰半胱氨酸、非诺多泮以及心房肽可能能够降低造影剂肾损害的风险。此外,预防性血液净化治疗目前有较大争议,一些研究认为有效,而一些认为不但无效反而有害。国内有经验报道建议对Scr<4mg/dL的患者不进行透析。当Scr高于这个数值,或伴有明显电解质紊乱、酸中毒、心衰、水中毒等情况,则给予预防性透析或其他血液净化治疗防止造影剂肾损害[6]。3.4梗阻性肾病治疗因老年CKD患者伴梗阻性肾病易诱发AKI,故需尽快解除梗阻。一般认为1周以内解除梗阻,肾脏可完全恢复其原有功能,超过1周的完全性梗阻,解除梗阻后肾功能难以全部恢复。完全性梗阻2周,解除梗阻后3~4个月内,肾小球滤过率仅能恢复至70%。4周以上的完全性梗阻,在解除梗阻后,肾小球滤过率仅能恢复至30%。超过6周的完全性梗阻即使解除梗阻,肾功能极难恢复。超过8周则肾功能几乎不能恢复。一般治疗手段为经输尿管留置插管引流或外科处理解除压迫,若伴有严重酸中毒和电解质平衡失调,应予透析治疗,于病情缓解后转外科处理[13]。3.5血压管理关于老年人降压目标值还存在争议。中国高血压防治指南建议老年人收缩压降至<150mmhg,如能耐受,还可进一步降低。2007年欧洲高血压学会(ESH)建议老年CKD患者血压降至<130/80mmHg。2011年美国老年高血压共识建议70岁以下的老年人目标为血压<140/90mmHg;70~79岁的患者平均收缩压控制在135mmHg;特别强调对80岁以上的患者避免收缩压<135mmhg和舒张压<65mmhg的情况。老年患者降压药物的选择需强调个体化治疗,多个高血压指南中指出,CKD患者血压达标通常需联合治疗,CCB+肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)抑制剂是其优先推荐的药物组合。但CKD蛋白营养治疗专家共识中提出老年人ACEI/ARB类药物仍需从小量开始应用,以免降血压过度.。同时,非药物干预(如改善生活方式、限盐和减轻体重)也十分重要[14-15]。3.6蛋白营养管理老年人内脏器官功能多呈现生理性衰退,如再限制蛋白的摄入,可能会造成营养不良。同时,随着年龄的增加和营养不良的进一步加重,其发生感染的风险也逐渐累积。在国内一项前瞻性研究中提示,高龄老年人若单纯给予低蛋白饮食,可能可发生营养不良或进一步加重营养不良。而服用开同制剂较未服用患者,血清白蛋白和前白蛋白的水平改善明显。Brunori等发现低蛋白饮食辅以开同对56例老年非糖尿病CKD患者推迟进入透析。前瞻性多中心DODE研究显示,与肾脏替代治疗相比,极低蛋白饮食加α-酮酸治疗的老年患者在18个月期间营养状况良好[16]。3.7肾脏替代治疗老年CKD患者急性加重时,如果补液无效或其他危险因素难以纠正,需要进入肾脏替代治疗(RRT)。KDIGO-AKI临床指南建议:包括老年人在内的CKD急性加重出现危及生命的容量、电解质和酸碱平衡改变时,应紧急开始RRT。作出开始RRT的决策时,应当全面考虑临床情况,而不应仅根据肌酐的水平。但过早行RRT会诱导静脉血栓,感染,出血等风险,老年CKD患者应尤为注意[2]。参考文献[1]于光,于建平,许静,傅鹏,袁伟杰,梅小斌.60岁及以上老年人肾活检临床病理分析.第二军医大学学报.2006.(12).1381-1383[2]KDIGO(KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes)criteriacouldbeausefuloutcomepredictorofcisplatin-inducedacutekidneyinjury.Oncology.2012.82(6).354-359[3]段晓星.老年慢性肾脏病并发急性肾损伤的临床特点分析.中国中西医结合肾病杂志.2013.(03).251-252[4]占永立,李秀英,李深,王丽,岳玉和,周静媛.慢性肾衰竭急剧加重危险因素分析.中国中西医结合肾病杂志.2004.(05).279-281[5]芮章茹,王晋文,王晓丹.慢性肾衰竭合并肺部感染65例分析.昆明医学院学报.2011.(02).62-64[6]袁发焕,牟娇.造影剂肾病的发病机制与诊断及防治.中国中西医结合肾病杂志.2009.(12).1035-1039[7]KendrickJ.,Chonc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常染色体显性遗传性多囊肾病(ADPKD),过去称成人型先天性多囊肾。中医有“巢囊痞块”属于痰病之说,ADPKD的肾脏形似巢囊痞块,我根据多年的临床经验提示可以从中医痰病的治疗方法探索对ADPKD的治疗。并取得了比较好的效果。一、病因病机《景岳全书》:“痰即人之津液,无非水谷之所化,而非不化之属也。但化得其正,则形体强,营卫充,而痰涎本皆血气;若化失其正,则脏腑病,津液败,而血气即成痰涎”。中医认为,痰病是由于外感内伤等病因导致人体气血失调,水谷气化失常,津液败浊,聚而为痰。痰病的临床表现很复杂,可因其兼夹的病因不同而有风痰、寒痰、湿痰、火痰、气痰、郁痰、食痰等不同表现,也可因其所在的脏腑经络不同而有不同表现。例如“痰积于肾,多足膝酸软,腰背强痛,肢节冷痹,骨痛”等(《医学入门》)。巢囊痞块属痰病,丹溪认为“痰挟瘀血,遂成巢囊”。李梴认为湿痰“若挟食积瘀血,遂成巢囊痞块”。由于ADPKD的肾脏形似巢囊痞块,魏连波教授认为ADPKD可按中医痰病进行辨证论治。二、辨证论治ADPKD发展成“巢囊痞块”时,均已到达晚期,病人年龄一般已超过35岁,B超示肾肝脾胰多囊病变,逐渐出现血尿,高血压,肾功能损害。病人大多有脾肾两虚的表现。而巢囊痞块属实证,属痰瘀病邪。治疗时应注意祛邪不伤正,扶正不碍邪。针对巢囊痞块,采用健脾化痰法。丹溪提出治痰“治气”、“忌利”两个要点。“善治痰者不治痰而治气,气顺则一身之津液亦随气而顺矣”。“大凡治痰用利药多,致脾气虚,则痰易生而多”。此两点在本病治疗中都很重要。对本病健脾化痰的主方,选用朱丹溪的二陈汤和二术丸及苓桂术甘汤合方加减组成(半夏、茯苓、陈皮、甘草、白术、苍术、香附、桂枝、杜仲、牛膝、郁金、白芥子、鸡内金)。二陈汤是后世公认的治痰通用方。“二陈汤一身之痰都治管,如要下行加引下药,在上加引上药”(《丹溪心法》)。二术丸为丹溪治湿痰之方,方中白术为公认的健脾主药;苍术为古人专用于治痰挟瘀血形成巢囊者,认为其一边行痰,极效极妙。香附为丹溪治痰方中常用的治气药,香附能“利三焦,解六郁,……兼通十二经气分,……乃气病之总司。”(《本草纲目》)。本方去二术丸中之白芍,加郁金、白芥子、鸡内金。因郁金活血化瘀,兼行气解郁;白芥子为治顽痰、老痰之主药;鸡内金有运脾消积之功。忌用破瘀峻药以防囊肿出血。扶正方面,主要用天然冬虫夏草。虫草性味甘温,“秘精益气,专补命门。”(《药性考》,能止血化痰。对一般有慢性肾功能衰竭的病人,虫草无其它一些温补药助湿生热动血及增加氮质血症之弊。虫草对慢性肾衰竭的治疗作用已基本得到公认。地黄之类滋腻生痰药,为痰门禁忌,应尽量避免使用。此外,我们的经验,对慢性肾衰竭病人不宜长期使用温补峻药,尤不宜用肉桂、附子、补骨脂之类大辛大热之品,这一经验亦适用于本病慢性肾衰竭患者。三、临证经验丹溪提出的治痰病要治气和忌利两个要点,“善治痰者不治痰而治气,气顺则一身之津液亦随气而顺矣”。“大凡治痰用利药多,致脾气虚,则痰易生而多”,对本病的治疗很重要。首先是忌用利尿药。据研究,囊肿主要来源于不同节段的肾小管,囊肿液的成分与血浆或尿液均不同,但其钠和氯的浓度从﹤20mmol/L到﹥160mmol/L不等,表明囊肿上皮的分泌和重吸收能力与囊肿所来源的肾小管细胞类型有关。既然肾小管上皮还具有肾小管细胞的转运功能,用利尿剂就有可能使囊内液增加,因此魏教授主张治本病忌用中、西利尿药,包括排石通淋药,如金钱草之类,以避免使囊肿增大。至于治气,也很重要,因本病患者常有腰腹痛,需加用理气止痛药。此外,本病常并发结石,常需用利尿通淋药以助结石排出,而利尿有禁忌,魏教授采用加强疏肝理气促进结石排出,以取代利尿通淋排石。中医治痰病有“下出痰核”之说,此是否即“痰核”,与化痰治疗是否有关,有待研究。
我国著名肾脏病专家及中西医结合专家叶任高教授小传魏连波叶任高教授1932年9月27日出生于广东东莞医学世家。由于家学渊源,从小耳濡目染,他一直想将来成为一名医学家。1949年,叶教授如愿以偿,以名列前茅的成绩考上中山医学院。立志是成功的大门。叶教授怀着济世惠众之志,刻苦学习医学知识。5年寒窗灯火,终于以优异的成绩毕业并留校。3年临床刻苦磨练,就由住院医师升任为主治医师。尔后师从于我国肾脏病学创始人之一李仕梅教授,主攻肾脏病诊治方向;后任中山医科大学第一附属院肾内科主任,教授,主任医师,博士生导师,在我国肾病研究领域和事业发展之途开辟了一片崭新空间。从1960年起,叶教授与他的同事们,开展了对尿路感染的病因、实验诊断、定位诊断、中西医结合治疗等方面的深入研究,创立了一套具有我国特色的诊断与治疗尿路感染的方法,此项研究一直处于国内领先水平,曾在第八届亚太地区国际会议上作专题报告,受到高度评价,获得多项国家教委、卫生部和广东省科技成果奖。慢性肾衰竭是严重危害人民健康的难治病,给社会和家庭带来沉重的负担。叶任高教授于1979年率先在国内开展不卧床腹膜透析治疗尿毒症,建立了国内最大的腹膜透析病区,开展了腹膜透析管的新型接头等一系列腹膜透析革新研究,使腹膜炎这一腹膜透析棘手的并发症发生率明显下降,这一研究达到国际先进水平,荣获1983年卫生部科技进步二等奖。成果论文在1992年国际透析学会年会上被评为优秀论文,获奖金1000美金。叶教授在此次会议上当选为国际透析学会成员。1993年腹透技术的改进的系列研究获国家科技成果三等奖。1983年,叶教授和夫人李幼姬一道,首先在国内研究和报告了用尿红细胞形态鉴别血尿来源,对临床血尿的诊断具有重要的使用价值。此成果获教育部一等奖,并多次在国际肾脏病学术会议上交流。叶教授毕生有三爱:爱病人、爱事业、爱学生。他非常重视人才培育,在教学中他思维敏捷,逻辑严密,善于以深厚的专业理论知识、丰富的实践案例,通过深入浅出的讲解,启发和诱导学生的思维和创造能力。他所创立的SOAP教学法,逻辑分析法,临床分析诊断天平等教学方式,深受学生喜爱和崇拜,一经雨泽,终身受益。叶教授先后培养博士后3名,博士生30名。其中93年毕业的博士候凡凡于2008年当选为中国科学院院士。叶教授曾担任全国肾科医师高级进修培训班班主任,为全国各地培训了1200多名肾科高级骨干医师。其中有的已是博士生导师或省市肾脏病学科的学科带头人。可谓仁心育桃李,硕果满天下。为了更好地防治肾脏病,叶教授多年来孜孜不倦地致力于中西医结合防治肾脏病的研究。早在西医治疗肾病方法不多的五十年代,叶教授就开始研究中医中药,从祖国医学遗产中寻找有效治疗肾病的方法,为肾脏病人解除疾苦。经他长期研究和探索,研制出“肾特灵”、“肾特康”两个中药新药,还创制了一系列行之有效的中药方剂,如狼疮性肾炎方、肾病综合征方、肾衰方等,疗效显著,蜚声医坛内外,远道慕名来诊疗者络绎不绝。澳洲华侨张亚英,1998年初患膜性肾病,表现为肾病综合征,在澳洲肾科首席TillerDJ教授治疗几个月,病情不但没有好转,反而恶化,后回国找叶教授诊治,叶教授用中西医结合的方法将张女士的病治愈。TillerDJ教授感到很惊奇,专门来信请教叶教授的治疗方法。叶教授有古之高人贤士古朴之风,医术精湛更志存高远,学识渊博却淡泊通达,为人谦虚低调,柳淡风清,从不在人前显露自己的成绩。远避尘嚣,绝交世俗,潜心专注于医疗病患、培育后学、研读资料,撰写论著,把毕生的精力都贡献给肾脏病事业。他曾任卫生部肾脏病临床研究重点实验室主任、第一、二届中国中西医结合学会肾脏病专业委员会主任委员、2-4届中华肾脏病学会常委、中南六省肾脏病专业委员会主任委员、广东省中西医结合肾脏病专业委员会主任委员,国际透析学会成员;曾担任《中国中西医结合肾病杂志》、《中华肾脏病杂志》等12本杂志的主编和副主编;承担国家自然科学基金课题2项、省部基金课题8项;主编了全国高等医学院校统编教材《内科学》第五版、第六版,《现代肾脏病学》、《尿路感染的防治》、《肾功能衰竭与腹膜透析》、《肾脏病诊断与治疗学》《临床肾脏病学》、《中西医结合肾脏病学》等著作12部,副主编和参编著作22部;获省部级科技成果奖24项;发表医学论文1115篇。终其一生,真是硕果累累,令后来者肃然起敬。叶教授对事业的执着追求,还体现在对祖国的一片赤诚之心。1987年盛夏,他作为客座副研究员赴美,在美国三藩市加州大学肾脏病研究中心工作2年,从事肾脏的水电解质研究。其中《细胞膜脂质体膜对水的渗透弥散力的研究》、《肾近曲小管胞饮体的水通道和氢泵的定位研究》分别在美国生物化学和生理学杂志上发表,并在1988年休士顿召开的全美肾脏学术会上宣读。美国某医学院曾力邀叶教授留下任教授工作,但叶教授没有对国外的工作条件和优厚的生活待遇动心,心系炎黄,情牵华夏,毅然决然地回到祖国从事他所热爱的工作。“绝交世俗因攻读,出卖文章为买书;风尘仆仆缘何事,昂首高峰向晚攀!”这幅叶教授书房里的自撰对联,是先生事业成功的诠释和高尚人格的写照,将激励着我们每一个中西医结合肾脏病研究的后来者,为国家肾脏病防治事业的发展而披荆斩棘、传承薪火、勇攀高峰。
乙型肝炎病毒相关性肾炎(HBV-GN),是由慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染导致的免疫复合物性肾小球肾炎。1971年Combes首次报道乙型肝炎相关性膜性肾病,1989年北京座谈会推荐了我国HBV-GN的诊断条件。在我国HBV感染率为9.8%,引起肾损害者目前还无可靠数据。目前西医治疗HBV-GN主要是抗病毒及选择性免疫抑制剂的治疗。但免疫抑制剂可能促使HBV的复制,加重肝损害,有些抗病毒药物有耐药性。中医药治疗HBV-GN有调节免疫系统,减少蛋白尿,减轻肝肾损害等优点。1.中医对HBV-GN病机的认识。国医大师张琪教授认为HBV-GN病机是脾虚和肝经湿毒中阻。刘玉宁教授认为湿热疫毒恋滞肝肾。邵朝递教授认为正气不足,外感湿热邪毒,内蕴于肝,下注于肾,损伤络脉,久而成淤。李素领讨论HBV-GN传变规律认为:疾病初起,以湿热浊毒蕴结于肾,阻滞气机之标实为主,继则血络不畅成淤,湿热浊毒互结,久则耗气,致气血阴阳之虚。王耀献教授认为本病因脾肾不足,湿毒侵袭,正虚淤阻。总结诸家观点认为:本虚标实,本虚为“肝脾肾虚”,标实为“湿热、郁、淤”。2.中医治疗(1).辨证施治:邵朝递教授从8型论治:①湿热蕴结型用茵陈五苓散加减;②热毒炽盛型用犀角地黄汤加减;③肝郁脾虚型用逍遥散加减;④气滞湿阻型用柴胡疏肝散合五苓散加减;⑤气虚血瘀型用补中益气汤合活血之品;⑥肝肾亏虚型杞菊地黄汤、麦味地黄汤合二至丸;⑦脾肾阳虚型用真武汤和实脾饮;⑧气阴两虚型用六味地黄汤合生脉散。各家分型不一致,用药各异,在此无法一一列举。但就近10年中医药治疗HBV-GN文献作了分析,结果如下:①中医证型频次:统计20篇文献,根据证型的频次排序为:湿热内蕴证(包括肝胆湿热,湿热蕴毒,20次);肝肾阴虚证(19次);肝郁脾虚证(16次);脾肾阳虚证(包括阳虚水泛,8次);瘀毒互结证(包括湿淤阻络,6次);气滞血瘀证(包括正虚血瘀,肾络瘀阻,气滞湿阻,6次);气阴两虚证(4次);热毒炽盛证(3次)。若简化分型,超过半数的是湿热内蕴证、肝肾阴虚证和肝郁脾虚证。②方剂频次:六味地黄汤(10次);真武汤(8次);茵陈五苓散(6次);桃红四物汤(6次);黄连解毒汤(4次);实脾饮(4次);参芪地黄汤(3次);逍遥散(3次);知柏地黄汤(3次);柴胡疏肝散(3次);五苓散(3次)。中药频次:茯苓(25),黄芪(18),白术(17),丹参(17),生地(14),柴胡(13),山药(13),甘草(13),白花蛇舌草(12),茵陈(12),牡丹皮(11),泽泻(11),当归(10),杜仲(10),栀子(10),党参(10),益母草(9),白芍(9),杜仲(9)。(2).单味药治疗:侯春生研究发现黄芪能增强T细胞功能,促进干扰素的分泌,促进缺血再灌注肾小球的损伤的修复,减轻肾组织病理损害,与胸腺肽联用能使HBV-GN患者尿蛋白减少,并能明显升高血清白蛋白水平。李林等重用山萸肉治疗HBV-GN32例,治疗后HBV病毒滴度下降,蛋白尿明显减少。刘杰等运用黄葵联合苦参素治疗HBV-GN32例,用药12周后24h尿蛋白、BUN、Scr明显下降,血清白蛋白明显升高,认为黄葵联合苦参素治疗HBV-GN有良好效果。3.中西医结合治疗王桦用吗替麦考酚酯(MMF)初始剂量1.0~1.5g/d,2/日,6个月后减为0.75~1.0g/d,在服用MMF同时早晨顿服恩替卡韦(ETV)0.4mg,泼尼松0.4mg/kg/d,12周后逐渐减量。并配合肝肾清毒饮为主方随症加减。白花蛇舌草20g,丹参15g,赤芍12g,女贞子10g,旱莲草10g,枸杞15g,大青叶12g,苦参15g,北芪20g,叶下珠15g,茯苓20g,芡实15g,金樱子15g,甘草6g。随证加减。3个月有效率70%(P<0.05),6个月后疗效达88%(P<0.01)。孟宪刚用甘利欣胶囊150mg,3/日,严重者静滴甘利欣150mg,阿托莫兰1.2g,1/日,HBV复制阳性者给予α干扰素,300万单位,1次/隔日,3个月为1疗程,治疗组在对照组基础上加益肝肾汤治疗,每日一剂,开水冲服,疗程3个月。药物组成:丹参30g,苦参20g,白术25g,五味子15g,山药30g,黄芪30g,牛膝10g,茯苓15g,柴胡10g,甘草6g。随证加减。治疗组33例中,临床治愈3例,显效11例,有效10例,无效2例,总有效率为93.94%,对照组的有效率是72.73%。4.存在的问题及挑战(1).部分中医文献缺乏肾病理诊断依据,有的研究病例不一定是HBV-GN。(2).大部分医家都是依据自己经验用药,临床研究的论文缺乏随机双盲对照研究,更没有多中心大样本的临床研究。(3).各家辨证分型不统一,症候客观化不一致,没有统一的疗效评定标准。因此,今后要有明确肾脏病理诊断,制定大家认可的分型标准和疗效评定标准,引入循证医学方法,进行多中心大样本随机双盲对照研究,优化出中医药治疗HBV-GN有效的方案。
叶教授于1984年在国内首先提出关于肾综病人使用激素的原则,并于1990年又加以补充,提出使用激素的三大方针,即首始剂量要足,减量要慢,维持时间要长。同时也提出了有关肾综病人使用细胞毒药物的方案,从而提高了治疗肾综的疗效。但是副作用仍然不可避免,为了更大限度地减少药物的副作用,提高疗效,减少复发,叶教授采用中西医结合的治疗方法,形成了一整套成熟的经验。1首始治疗阶段初发病例首始激素量要足够大才能诱导肾综迅速缓解。成人强的松的量应为1mg/kg/天,小儿用量约为2mg/kg/天。年龄越小则用量越大,但每天不宜超过80mg。如病人肝功能减退,则应改用甲基强的松龙,剂量与强的松相同。关于强的松的服用方法叶教授认为强的松以凌晨顿服一次为好,因这样才符合皮质激素分泌的昼夜规律性,从而减轻激素的不良反应。首始治疗阶段疗程必须用足8周,才能保证取得较好的疗效和减少肾综的复发。然而有时小儿用药时间尚可短些,约4周以上,或成人用药不足8周后缓解,缓解后再用2周可渐减量,但不可拘泥时间,应视病情结果而定。在首始大剂量使用激素阶段,由于激素为阳刚之品,服用时间又长,仍然不可避免出现这样那样的副作用。此时若配合使用中药治疗,可更大限度地减少激素的副作用,此阶段中医辨证常多属于阴虚火旺之证,治疗当宜滋阴降火,方用二至丸合大补明丸加减。中西医合用既能减少大剂量激素的副作用,又能提高机体免疫力,从而提高缓解率。而叶教授另自制肾特灵胶囊,其主要药物为旱莲草、女贞子、丹参、益母草、金银花等,从而达到滋阴降火之功。2减量治疗阶段通常用大剂量激素8周后便须减量,每2周减量为原先每日剂量的10%,成人每2周减量一般为5mg,如果经8周大剂量治疗下不见好转,甚或恶化,即应按此速度继续减量,乃至停药,改用中药治疗。也可试加用环磷酰胺(CTX)治疗(用法同下述),如部分缓解(蛋白尿小于3g/天或较原先减少一半以上,水肿等症状有所减轻),则撤减至小剂量后(成人的0.5mg/kg/天,小儿约1mg/kg/天)应更改为将2日的药量,隔日晨一次顿服,此时可作较长期的持续治疗,以后再视病情缓慢减量。当时的免疫抑制剂主要为CTX,通常用0.2g加入生理盐水20ml中,静脉注射,隔日一次或8~12mg/kg,静脉滴注,连用2天,半月重复,累积总量小于150mg/kg。如首始治疗阶段已获完全缓解,可继续减量,但应强调十分缓慢地进行,剂量愈小,则减量亦愈慢,这样才能减少肾综的复发,因过急减少激素则会出现反跳现象或出现皮质激素撤减综合征。减量阶段由于个体差异或这样那样的原因等,虽然采取了缓慢减量的方法,有时也可能会出现反跳现象,为避免此现象的发生,此时最好配合中药治疗。此阶段由于激素的撤减,患者常可阴损及阳,而呈阴阳两虚,治宜为阴阳双补,方选金匮肾气丸加减。叶教授认为随激素逐渐减量加重补阳药,有助于减少机体对激素的依赖,防止反跳;具有拮抗外源性激素反馈抑制,防止出现皮质激素撤减综合症;具有调节下丘脑——垂体——肾上腺皮质轴的功能,调整肾综的免疫紊乱,同时亦起预防感染的作用。3持续治疗阶段首始大剂量治疗仅获部分缓解者减至小剂量(成人隔日1mg/kg,小儿隔日2mg/kg)时,可服8个月或更长一些时间,然后再视病情按上述方法减至维持量(即隔日凌晨顿服0.4mg/kg),此为生理剂量,很少有不良反应。若在小剂量持续治疗中获完全缓解后再按原量再服4周,然后缓慢地规则地减量至维持量,视病情酌量维持一段时间后逐渐减量至停药。此时中医配合治疗,该病由于缠绵不愈,正气损耗,脾肾气虚,肾虚则不能固涩,脾虚则中气下陷,故精微下注而成蛋白尿,故治则应为在滋阴的基础上,适当加用益气、补肾固涩之中药,如选用右归丸合参苓白术散加减,气虚显著而无高血压、血尿者,重用黄芪(30~60g);有热毒见症者加用金银花12g、蒲公英15g、鱼腥草20g。如病情需要加用CTX时,由于该药为免疫抑制剂,易损伤肾阳,故宜重用温肾药(如仙灵脾12g、巴戟天12g、菟丝子12g)方能提高疗效,且由于它有骨髓抑制、白细胞下降或血小板减少之副作用、故酌情适当加用补血、补气中药,如当归12g、鸡血藤10g、黄精9g、北芪12g等。若出现胃肠道反应者可加用陈皮9g、半夏6g、竹茹9g、苏梗9g等。在激素维持量治疗阶段以及停用后为了巩固疗效,叶教授自拟的肾特康胶囊(主要药物党参、黄芪、白术、补骨脂、枸杞子、当归、赤芍等),以达到补气益肾之功。首始治疗已获得完全缓解的病例通常可按上述方法减量至维持量,通常服用一个时期再缓慢地减量至停服。中药配合治疗,此时激素已减至维持量,由激素所致阴盛火旺之症已大为减少,此期大多属于肾综缓解期,为防止肾综复发宜如强补肾健脾,叶教授认为成人着重补肾,用六味地黄汤加减,小儿着重补脾,用四君子汤加减。有些病人虽在首始治疗获完全缓解,但短期内(<6个月)复发,甚或药量减至一定程度即复发(即激素依赖型),可重新使用激素治疗并加用CTX一疗程,并待激素按上述常规减量至维持量持续治疗时,可持续服药12~18个月。在用大剂量激素及CTX时,中医药的治则与上同,在激素维持剂量持续治疗阶段,重点在益气、补肾、健脾。方药与上同。在肾综缓解后,主要是巩固疗效,防止复发。复发因素甚多,但最主要的是感染,特别是感冒。中医认为,肺主表,为人身之藩篱,肺气虚则易感受外邪,故应补肺益气固表,常用玉屏风散(黄芪、白术、防风)配合治疗。这些药物有提高机体免疫功能,增强网状内皮系统的功能,促进机体产生干扰素。叶教授常用该方合健脾温肾中药,以肺、脾、肾三脏同治,对预防感冒,巩固疗效,减少复发有一定帮助。部分肾综病人虽经积极使用标准的激素及细胞毒药物等治疗,仍不能缓解,常迁延不愈,水肿不消,此为难治性肾综。对于此类病人应用中药治疗辨证常表现为阴阳两虚型,这主要是由于病变日久,损伤阴阳所致,故当配以滋补肾阴,温补肾阳,利水消肿之法,方选济生肾气丸加减。肾病综合征病人,久病入络,瘀血内停,多呈高凝、高粘状态,则临床不少病者有腰钝痛,面色暗滞,唇暗、舌暗或有紫斑,即有血瘀的见证,故在激素治疗的各个阶段使用中药的同时均应加用活血化瘀通络药,如水蛭10g、丹参30g、藏红花(或川红花)5g、川芎12g、当归尾9g、赤芍9g、益母草15g、全虫9g、地龙9g等。若病人血脂升高者可加用山楂或单味山楂煎水频服,这样可降低血脂,而缓解高凝、高粘状态,使瘀血症减轻。另外,肾综病人出现肾衰后使用活血化瘀时不可选用桃仁。
常复发性肾病综合征(PNS)是指经激素治疗后能完全缓解,但在半年内复发2次或一年之内复发三次以上者。肾综反复发作,可以使肾小球病理损害进一步加重,从微小病变型转变为局灶节段硬化型,乃至肾小球硬化,最终出现终末期肾功能衰竭,故及早有效的治疗十分重要。1中西医对PRS的认识肾病综合征反复发作,中西医从不同的角度有不同的认识。从现代医学的角度分析,患者肾上腺皮质醇水平低下是肾病综合征反复发作的主要内在因素,由于大剂量糖皮质激素的运用,可抑制自身肾上腺皮质醇分泌,严重者可引起肾上腺皮质萎缩,故经大剂量激素治疗后,患者可出现不同程度的肾上腺皮质醇水平低下。同时,由于大剂量激素及细胞毒药物的运用,患者可出现自身免疫功能低下,易患各种感染,感染所诱发的各种免疫反应,是引起本病反复发作的主要诱因。祖国医学认为:肾病综合征反复发作,其主要原因为本虚标实,虚实错杂。其虚主要是肺、脾、肾三脏;其实为热邪、湿浊、瘀血三个方面。肾虚不能通调水道,脾虚不能制水,则可发生水肿。脾气下陷,肾气不固,升运封藏失司,则水谷精微(如蛋白),则随尿外泄。脾肾二脏亏虚,使水湿内停,则内生湿浊之邪;湿浊内生,久之可郁而化热,热邪亦可由外感而至;水病及血,瘀血内生,可损伤三焦水道,可致水气内停,加重水肿。正虚是本病发生的主要原因,可导致湿、热、瘀之邪内生。“邪之所至,其气必虚”,邪实又可进一步加重本虚。经治疗正气虽渐复但尚属薄弱,邪气虽渐除但余邪未尽,邪正相交处于一种相对对峙状态。疾病处于缓解期,此时一旦出现损伤正气或助长邪气的条件,如劳累、感受外邪等,使邪势转盛而可使病情反复。2中医治疗注重扶正祛邪扶正治疗着重于固肾健脾,肾病多虚证,补肾治疗是本病治疗的一个重要内容。明代医家张景岳指出:“善补阳者,必阴中求阳;善补阴者,必阳中求阴。”故多以阴阳双补,药选冬虫夏草、仙灵脾、肉苁蓉、菟丝子、补骨脂、生地、怀山药、旱莲草、女贞子等,并根据辨证论治在组方上有所侧重,如肾阴虚,在滋阴的基础上少佐补肾阳之品。叶教授强调,补肾以平补为主,补肾阴少用滋腻呆滞之品,如熟地等,以防助湿、困脾;温补肾阳。少用过于辛燥之品,如附子、肉桂等,以防伤阴、助热。固肾健脾具有调动机体的抗病修复能力,故为治本之则。祛邪治疗主要为化湿、清热、活血这三个方面,湿浊为内生之邪,故健脾化湿为兼顾标本的主要治则,多选用苡仁、苍术、茯苓等,水肿严重者,可酌用车前子、泽泻、猪苓等利水消肿之品。叶教授认为:清热解毒其治疗主要是通过抑制过度的免疫反应,从而改善了炎症反应和组织损伤,这种治疗作用与激素相似,可选用银花、连翘、蒲公英、六月雪等。但苦寒之品,久服易伤脾胃,克伐太过,易损正气,故多选用1~2味,日剂量不宜过大。《血证论》中指出:“血与水本不相离”、“病水者未尝不病血”,可见活血化瘀治疗也是本病治疗中一个十分重要的方面,多选用益母草、水蛭、丹参、全蝎、红花等。叶教授指出,活血化瘀治疗,不仅可改善肾病综合征所并发的高凝状态,而且可减轻肾小球内瘀滞而出现的肾脏病理损害,促进肾脏功能的恢复。叶教授强调:注重标本缓急,正确处理好扶正和祛邪之间的关系,是中医治疗的关键,在诱导期,治疗宜祛邪为主,扶正为辅,只注意祛邪而忽视扶正,加上激素等药物的运用,进一步损伤脾肾,正气愈虚可使疾病缠绵反复难愈。缓解期,正虚邪伏,治宜扶正为主,祛邪为辅,一味强调固肾健脾,而忽视余邪未尽,则闭门留寇,邪势复盛而使病情反复。扶正和祛邪是贯穿PNS治疗过程中的两个方面,只有正确处理好这两者之间的关系,才能达到理想的治疗效果。3强调中西医优势互补糖皮质激素及细胞毒药物的运用,是本病治疗的主要手段,具有见效快、疗效确切等优点,但也存在着副作用大,停药后反复等缺点,故强调中西医优势互补。(1) 糖皮质激素与中医药治疗糖皮质激素是现代医学治疗本病的首选药物,常选用强的松标准的激素治疗必需遵循“首始量足,减量要慢,疗程要长”的原则。即在首始治疗阶段,强的松用量为1mg/kg·d,晨顿服,后以每2周减5mg速度逐渐减量,当减至05mg/kg·d时,改为1mg/kg·d隔日服,连续治疗3~6个月,再逐渐减量至04mg/kg隔日服,维持治疗12~18个月。叶教授认为,正常情况下,人体清晨血液中的激素浓度最高,强的松对下丘脑—垂体—肾上腺系统抑制作用为24h,故清晨顿服恰好接近皮质激素分泌的高峰,对外源性激素的负反馈最不敏感,因而对肾上腺皮质的抑制最少。标准激素疗程有利于尽快控制病情,巩固治疗效果。叶教授认为:激素为阳刚之品,其副作用都与其阳刚之性有关,运用滋阴清热法,可抑制激素的阳刚之性,减少激素的各种副作用。叶教授强调,滋阴清热治疗应具有预见性,激素燥热伤阴,当激素发挥作用,大量利尿,可以使阴虚症状进一步加重,此时养阴也就显得被动了。随着激素的减量,渐增益气温肾之品,是巩固疗效,减少肾综反复的主要手段。随着激素的减量,患者有不同程度的激素撤减综合征,表现为倦怠乏力,畏寒肢冷,腰膝酸软等,颇符合“肾阳虚”之证。益气温肾,具有促进机体肾上腺皮质分泌,保护肾上腺皮质免受外源性肾上腺皮质激素的抑制,故可帮助激素的撤减,减少激素撤减过程中的病情反复,巩固治疗效果。(2) 细胞毒药物与中医药治疗细胞毒药物也是现代医学治疗本病的主要药物,与激素合用,可相互配合,协同增效,从而达到巩固治疗效果,减少疾病反复的目的。一般选用环磷酰胺(CTX)。具体用法为:当强的松减量至小剂量阶段,即时1mg·kg-1·d-1隔日服时,以生理盐水20ml加CTXX02g,静推,隔日1次,或8~12mg/kg/d-1,,静脉滴注,连用2天,半月重复,累积剂量150mg/kg。在激素小剂量维持治疗阶段,患者有不同程度的肾阳虚之证,且CTX是免疫抑制剂,易损肾阳,故宜重用温阳之品,重用温阳之品对CTX的远期并发症,如睾丸生精能力损伤亦有很好的预防和治疗作用。骨髓抑制出现的白细胞减少症,是CTX主要的近期并发症,也是影响CTX临床运用的主要因素。叶教授遵循祖国医学“肾主骨生髓”、“气血同源”理论,临床上在温补肾阳的基础上,伍以黄芪、当归、何首乌等益气生血之品,对白细胞减少症有很好的预防和治疗作用。PNS是临床上常见的,治疗比较棘手的一种疾病,西医治疗见效快,疗效确切,但易反复,有不少患者在激素撤减过程中出现病情反复,单纯中医治疗,见效比较慢,疗效巩固,不易反复。故立足于中西医结合治疗,可达到取长补短,协同增效的目的。
随着现代医学的进展,介入治疗在心脑血管病的广泛应用,药物性肾损伤的发病率在逐年升高。据有关资料显示,急性肾损伤由药物引起的高达28.9%,60岁以上的患者占51%,合并基础疾病的慢性肾脏病最为常见,约占20%。药物性肾损伤除引起急性肾衰竭外,还可引起急性间质性肾炎、急性肾炎综合征、肾病综合征、急性梗阻性肾病、慢性肾损害等。若能早期发现,及时处理,可以逆转。否则可进展至慢性肾衰竭,严重者需要长期透析治疗,给患者造成严重危害。2.引起肾损伤的药物有哪些?引起肾损伤的药物有上千种,分述如下:(1)氨基糖苷类药物,如庆大霉素、卡那霉素、链霉素、丁胺卡那霉素等;(2)造影剂药物,如泛影葡胺等;(3)止痛药及非类固醇类药物,如扑热息痛、阿司匹林、吲哚美辛、保泰松、布洛芬等;(4)马兜铃酸类药物,如中药中的关木通、汉防己、厚朴等;(5)抗癌药物,如顺铂、丝裂霉素、甲氨蝶呤等;(6)抗真菌药物,如两性霉素B等;(7)磺胺类药物,如磺胺嘧啶、磺胺甲基异恶唑等;(8)免疫抑制药物,如环孢素A、环磷酰胺等;(9)抗结核药,如利福平等;(10)青霉素族药物,如甲氧苯青霉素、苯甲异恶唑青霉素、羧苄青霉素、氨苄青霉素等;(11)头孢类药物,如头孢米星、头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定等;(12)降压药物,如转化酶抑制剂等;(13)生物制品,如白介素2、干扰素、青霉胺和别嘌醇等;(14)抗甲状腺药物,如丙硫氧嘧啶等;(15)降血脂药物,如他汀类药物等。其中临床上最常见的药物是抗生素、造影剂和止痛药。3.药物性肾损伤的原因及机制(1)直接肾毒性。有些药物及其代谢产物经肾脏排泄,可直接引起肾毒性。肾小管,特别是近端肾小管,由于其具有浓缩和重吸收功能,使其暴露在高浓度毒素之下,而易受药物毒性影响。一些药物可以通过损伤线粒体功能,干扰肾小管运输,增强氧化应激或生成自由基,造成肾小管细胞毒性反应,导致肾小管上皮细胞坏死。此类损伤程度与剂量有关。(2)药物通过影响肾脏血管、血流动力学改变致肾脏缺血性损伤。如非类固醇类药物、转换酶抑制剂类药物及免疫抑制剂如环孢素A、他克莫司等。(3)免疫炎症反应。药物可作为半抗原,沉积在肾小球、肾小管基膜,从而激活补体引起免疫损伤,导致急性间质性肾炎。损伤后的肾脏固有细胞,包括坏死的肾小管上皮细胞又可产生新的抗原,致使自身抗体的产生,加重损伤。如青霉素类药物引起的肾损伤。此类损伤与药物剂量及用药时间无关。(4)某些药物本身或代谢产物易在肾内组织中形成结晶,沉积于远端肾小管管腔内,阻塞尿流,激发间质反应,引起阻塞性肾病,如磺胺类抗生素引起的肾损伤。(5)代谢紊乱。抗肿瘤药物可引起尿酸和钙磷结晶体沉积的肿瘤细胞溶解综合症,表现为高尿酸及高钙血症,导致肾脏损伤。维生素D导致钙磷代谢紊乱可引起间质性肾炎和肾钙化,利尿剂可引起水电解质紊乱,从而导致肾损伤。(6)横纹肌溶解。有些药物可以通过对肌细胞的直接毒性作用,或间接损伤肌细胞而诱发横纹肌溶解,致使肌细胞内肌红蛋白和肌酸激酶释放入血,肌红蛋白通过直接毒性作用及阻塞肾小管,造成急性肾功能衰竭。如降脂药的他汀类药物。(7)血栓性微血管病变。血栓性微血管病的器官损伤,常与微循环中血小板性血栓形成有关,其机制为免疫介导和直接内皮毒性,常用药物如抗血小板药物。4.药物性肾损伤的临床表现(1)急性肾小管坏死。药物肾毒性所致急性肾小管坏死、急性肾衰竭多为非少尿型,表现为血肌酐、尿素氮快速升高,肌酐清除率下降,尿比重及尿渗透压降低,代谢性酸中毒及电解质紊乱。重症者常不可恢复,而逐渐演变为慢性肾衰竭,更甚者需要长期透析以维持生命。氨基糖苷类抗生素引起者最多,其次为头孢菌素类抗生素及两性霉素B类。(2)急性间质性肾炎。由药物过敏所致,临床表现为用药后出现:①全身过敏反应:主要是药物热,药疹,全身淋巴结肿大,关节肿痛,血嗜酸性粒细胞、血IgE升高;②肾过敏反应,表现为无菌性白细胞尿;肾小管功能损伤可致急性肾衰竭。此时若能及时停药或应用激素及脱敏药物,可使肾功能恢复正常。常由青霉素类和头孢菌素类药物引起。(3)急性肾炎综合征或肾病综合征。由药物引起免疫反应导致肾小球肾炎,临床表现为蛋白尿、血尿、血压升高及水肿,少数病例出现高度水肿,呈肾病综合征表现。常见类固醇类药物、利血平、青霉胺和生物制品引起的肾损伤。(4)慢性肾损害。长期服用镇痛剂、钙离子拮抗剂或锂可能会导致慢性肾损害。5.药物性肾损害如何判断?药物性肾损害若能早期发现、早期治疗则肾脏功能可能恢复。所以用药必须密切观察,一旦出现少尿或无尿、血尿、不明原因水肿,腰部胀痛,不明原因血肌酐升高应高度怀疑药物引起肾损害的可能,必须立即停用可疑药物,可根据以下两点判断:(1)有可能产生肾损害的用药史,包括特定药物种类、剂量疗程,用药与肾损伤发生的间隔时间,停药后肾脏恢复情况。(2)药物性肾损伤早期实验检查包括:尿β2微球蛋白,尿微量白蛋白、转铁蛋白、NAG酶、蛋白/肌酐比值、内生肌酐清除率、血清CystatinC、NGAL、肾损伤分子-1。而血清CystatinC在药物性肾损伤诊断中灵敏度很高。尿微量白蛋白主要反映肾小球滤过功能,γ-谷氨酰转移酶为肾小管损伤指标,二者联合检测有利于尽早发现肾脏损伤并判断是肾小球或肾小管损伤及程度是较为理想的药物性肾脏损伤的筛选指标。6.药物性肾损伤的病例患者,男,45岁,慢性肾小球肾炎病史12年,血肌酐356umol/l,尿素氮17mmol/l,因血脂升高,在院外用他汀类降脂药,服药后10天,出现少尿,肌肉酸痛,血肌酐1260umol/l,尿素氮40.6mmol/l,肌酸激酶12000IU/L,碱性磷酸酶37900IU/L,所有肌酶均升高,诊断为①.横纹肌溶解综合征;②.慢性肾衰竭合并急性肾衰竭;③.慢性肾小球肾炎。经透析和对症治疗1个月后,逐渐尿量增多,查血肌酐下降到460umol/l,尿素氮下降至23mmol/l。所有肌酐均恢复正常。7.药物性肾损伤的防治措施(1)密切观察临床表现,严密监测尿酶,尿蛋白,尿微量白蛋白,血肌酐及CystatinC等指标的变化,一旦确定为药物性肾损伤,立即停药或更换药物,防止肾损害进一步加重,除马兜铃酸肾病外,大多数早期肾损害可以逆转。(2)促进药物排泄,保护肾功能,支持治疗,纠正电解质和酸碱平衡失衡,严重急性肾衰竭患者应行肾脏替代治疗。(3)药物性肾损伤的早期判断、及时治疗是改善预后的关键。有些预防措施可使部分药物性肾损伤发生率降低,如磺胺类药物在尿中形成结晶者用药期内需多饮水及碱化尿液;使用两性霉素B、环孢素A可同时使用钙离子拮抗剂,以减轻其对肾脏的影响;如过敏引起的间质性肾炎可短期应用肾上腺皮质激素并禁止使用致敏药及该药的衍生物。8.肾脏病患者如何正确使用药物?(1)凡有基础肾脏病患者禁用氨基糖苷类药物,如庆大霉素、卡那霉素、链霉素及中药关木通等。(2)在肾脏病患者用药时,要明确药物代谢途径,经肾脏排泄药物要根据肾功能损伤程度减少药物剂量,延长用药时间。(3)对年龄大于60岁,糖尿病患者,肾小球滤过率<60ml/min的患者,肾脏储备能力下降的患者用药要注意减量。(4)在老年患者食用转化酶抑制剂时要了解肾动脉是否有狭窄或在使用转化酶抑制剂时出现血肌酐升高要及时检查是否有肾动脉狭窄,学肌酐>265umol/l时慎用转化酶抑制剂。(5)有肾脏基础疾病慎用造影剂,如已有肾功能不全合并急性心肌梗塞需要介入治疗时,应首先血液透析后再做冠脉造影,造影后再做血液透析并水化治疗。(6)原发性肾病综合征出现血肌酐升高的患者尽量不要使用环孢素A、雷公藤等肾损害药物。(7)用药前必须询问药物过敏史,严格掌握药物的适应症,副反应,避免滥用。在药物应用中注意剂量、疗程,多种药物联用时,注意药物的相关作用。(8)在肾功能已有损伤的患者尽量使用等效而肾毒性小的药物。人物档案魏连波,教授,主任医师,博士,博士生导师,南方医科大学珠江医院中西医结合肾病中心主任,南方医科大学中西医结合医院肾病中心主任。中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会常委,广东省中西医结合肾病学会副主任委员,广东省中医肾病学会副主任委员,国家中医药管理局中医肾病重点学科学科带头人。擅长中西医结合诊治难治性肾病综合征、慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、乙肝相关性肾炎、狼疮性肾炎、急慢性肾衰竭、复杂性尿路感染。出诊时间:南方医科大学珠江医院周一、三上午南方医科大学中西医结合医院周二下午、周四上午
最近流感肆虐,“中招”的多为幼儿园、小学的孩子和老年人,这次流感的特点主要是发烧、咳嗽、咽喉痛、乏力等症状。当令季节是春温,所以有发烧、咽喉痛等“热”的特点,南方现是潮湿季节,所以表现周身不适,舌苔厚腻“湿”的特点,还有老年多发为“虚”的三大特点。可根据个人体质选择中药处方当前流感流行之际,可根据个人体质选用下列中药处方或(和)代茶饮方。(一)中药处方1、平素体健者:金银花12g、贯众9g、板兰根9g、广藿香6g。功效:清泻解毒化湿。适用人群:健康成年人中医学认为流感乃时疫邪毒。健康成人,因正气存内,一般不易罹患;但如邪毒来势凶猛,从肺卫口鼻入侵人体也可导致肺系疾病。故处方当清肺防感;解毒利咽。方中金银花、贯众、板兰根清热解毒;广藿香祛湿,辟秽浊疫厉之气。诸药合用,共奏解毒祛湿防流感之功。2、平素体弱者:平时即有疲乏、气短、怕风等,感冒之后往往经久不愈,或反复感冒、对刺激性气味敏感者。可用:黄芪15g、白术9g、防风6g,板兰根9g。功效:补肺益气适用人群:体弱易感,平时多汗,遇冷喷嚏,疲乏、气短、怕风等,感冒之后往往经久不愈,或反复感冒、对刺激性气味敏感者。素体虚弱者,因正气无力祛邪于外,极易感染流感而发病。故处方当扶正防感。方中生黄芪补气固表,白术健脾益气,防风宣肺固表。诸药合用,共奏扶正补益肺,预防流感之功。(二)代茶饮方1、成人用方:黄芪6克、金银花6克、藿香3克。2、老年人用方:西洋参6克、金银花6克、藿香3克。3、儿童用方(6-12岁):太子参3克、金银花6克、藿香3克。黄芪、西洋参、太子参同为补气益肺之品,黄芪益气固表性偏燥,用于成人;西洋参滋阴益气,性味平和用于老年人;太子参补气健脾用于小儿;金银花清热解毒;藿香祛湿,辟秽浊疫厉之气。三药共凑益气、解毒、祛湿之功。服用方法:取优质洁净的上述处方之一放入水杯,倒入开水,浸泡后不拘时服用,每日一剂,在流感流行期间可长期服用;若单位组织集体服用,则可将药物剂量按照人员数量分别加倍,用茶水炉等供水设备煮泡后分别供应。服药应该注意的是:1、老人、儿童应在医师的指导下服用。2、不宜长期服用,一般服用3~5天。3、服用期间有不适感觉者,应立即停止服药并及时咨询医师。4、对上述药物有过敏史者禁用,过敏体质慎用。注意起居饮食1、“虚邪贼风,避之有时”。春季风温之邪当令,应注意春温疫厉之气流行。减少外出次数及到人员密场所逗留时间;外出带口罩;做好个人卫生、勤洗手、勤更衣。学校、托儿机构、养老院中如出现集体发热,应及时采取消毒隔离措施。2、“食饮有节”。饮食清淡、多喝水、多食用水果蔬菜及牛奶、鸡蛋、瘦肉等优质蛋白质,提高机体免疫力。3、“起居有常”。作息要有规律,早睡早起,早卧以顺应阳气之收敛,早起以使肺气得以舒展,且防收敛之太过,注意适当锻炼身体。4、“精神内守,病安从来”。要做到心神安宁,情志舒畅,切忌悲忧伤感。“恐则气下,惊者气乱”。避免对流感产生恐惧之心。要相信科学,克服恐惧心理,保持平和心态,积极学习流感知识,提高对疾病的认识。如出现发热等症状及时就医。